2004年4月，某聚氯乙烯（PVC）工廠發(fā)生爆炸并燃起大火，導(dǎo)致5人死亡，3人嚴(yán)重受傷，反應(yīng)器所在區(qū)域的建筑和一個毗鄰的倉庫大部分被損毀。大火產(chǎn)生的濃煙飄到了居民區(qū)上空，當(dāng)局因此發(fā)布了疏散命令，后來這個工廠再也沒有重建。美國化學(xué)安全與危害調(diào)查委員會（CSB）為此發(fā)布了一份關(guān)于這次事故的報告和視頻

CSB的調(diào)查識別出了此次事故的許多根原因，包括：在工廠的設(shè)計和運行上，沒有充分考慮到潛在的人為失誤；沒有跟蹤和執(zhí)行先前事故的整改建議；僅僅依賴程序防止重大事故；應(yīng)對易燃性物質(zhì)大量泄漏的應(yīng)急響應(yīng)程序不充分，等等。

本期警示燈聚焦引發(fā)這次事故的具體事件，作為一線操作或維修人員，能夠直接阻止這些事件發(fā)生。這家工廠有24套基本相似的聚氯乙烯批生產(chǎn)反應(yīng)器，批處理的末期，要用水來清洗、洗凈反應(yīng)器里的有毒易燃蒸氣，然后把清洗后的水排放到敞開式的下水溝里（位于反應(yīng)器下方）。

這次事故發(fā)端于一位操作人員想給一個已經(jīng)洗凈的反應(yīng)器排水。可是，這名操作人員卻走向了另一個反應(yīng)器——而此時該反應(yīng)器正處于反應(yīng)階段。反應(yīng)器內(nèi)的混合物含有可燃的聚氯乙烯，壓力估計在0.48 MPa。這名操作人員打不開位于反應(yīng)器底部的氣動閥——因為反應(yīng)器內(nèi)有壓力時，安全聯(lián)鎖會防止閥門被打開。人們判斷這名操作人員把附近的壓縮空氣連接到了閥門上，強制使其打開，反應(yīng)混合物因此被排泄到了建筑物內(nèi)，釋放物中的可燃蒸氣被點燃。

你能做什么？
★如果你試圖去操作某個氣動閥或者電動閥（打開或關(guān)閉），而它卻不動作，要停下來想一想。也許有一個很好的理由來解釋為什么閥門不動作，例如：
也許這個閥門并不是你想要去操作的那一個！
這個閥門也許處于安全聯(lián)鎖保護(hù)下而不允許任何操作。
由于某種維修工作或其它原因需要把設(shè)備隔離或鎖定，閥門也許被鎖定或動力源被解除。
★如果閥門沒有按正?？刂苿幼?，千萬不要把執(zhí)行器連上氣源或其它類型的動力源，以強制使閥門直接動作。
★如果閥門打不開，而且有旁路，不要使用旁路來建立和維持流量，除非完全了解閥門打不開的原因。
★如果不能操作某個閥門，要聯(lián)系管理人員和工程師，幫助了解閥門不動作的原因。在沒有搞清原因之前，不要采取任何行動。
★如果不能操作一臺設(shè)備，如：不能啟動或停止某臺泵或攪拌器，或者無法運行其他任何設(shè)備，也要按照以上思路了解原因，任何時候都不要強制設(shè)備動作。